Эмчилгээний төлөвлөгөөг сонсоод гарахад эмийн нэрийн хажуугаар ‘даатгалд ордог (급여)’, ‘даатгалд ордоггүй (비급여)’ гэсэн үг дагалддаг. Энэ хоёр нь эмийн төрлийг заасан нэр биш, тухайн эмийн төлбөрийг улсын эрүүл мэндийн даатгал хамтран даах эсэхийг илэрхийлсэн захиргааны нэр томьёо юм. Тиймээс ‘даатгалд ордоггүй хавдрын эм’ гэдэг үгэнд чиглэсэн эмчилгээ (targeted therapy) болон дархлааны эмчилгээ бүхэлдээ багтдаггүй. Эмийг ангилдаг тэнхлэг, төлбөрийг ангилдаг тэнхлэг хоёр тусдаа байдаг гэж төсөөлвөл ойлгоход хялбар.
Эхний тэнхлэг нь эм хэрхэн үйлчилдэг вэ гэдэг. Хурдан хуваагдаж буй эсүүдийг өргөн хүрээнд дарангуйлдаг эсийн хордлогот эмчилгээ (cytotoxic chemotherapy), хавдрын эсийн тодорхой дохио буюу уургийг онилдог чиглэсэн эмчилгээ, дархлааны эс хавдрыг дахин таньж эхлэхэд тусалдаг дархлааны хяналтын цэгийн саатуулагч (immune checkpoint inhibitor) зэрэг байна. Үүнээс гадна дааврын эмчилгээ, эсрэгбие-эмийн нэгдэл (antibody-drug conjugate) мэтийн аль нэг ангилалд багтаахад хэцүү эмүүд бий. Энэ ангилал өөрөө төлбөртэй шууд холбоогүй.
Хоёр дахь тэнхлэг нь даатгалын хамрах хүрээ. Ижил чиглэсэн эм ч гэсэн батлагдсан заалт (хавдрын төрөл, үе шат), хэддүгээр шатны эмчилгээ болох, генийн болон уургийн шинжилгээний хариу, өмнөх эмчилгээний хариу урвал зэрэг нөхцөлийг бүрэн хангавал даатгалаар бодогддог; харин эдгээрийн аль нэг нь тохирохгүй бол яг ижил эм, ижил тунгаар хэрэглэсэн ч өвчтөн бүтэн төлбөрийг даах тохиолдол гардаг. Солонгост түгээмэл хэрэглэгддэг чиглэсэн болон дархлааны эмүүдийн ихэнх нь тогтоосон нөхцөлийн дотор даатгалд хамрагддаг. Тиймээс ‘энэ эм даатгалд ордог уу’ гэсэн асуултад хариулахын тулд эмийн нэр төдийгүй онош, эмчилгээний шат, шинжилгээний хариу хэрэгтэй.
Эсрэг тал нь ч бас үнэн. Чиглэсэн ч биш, дархлааны ч биш эртнээс хэрэглэгддэг эсийн хордлогот эмийг батлагдсан заалт буюу даатгалын шалгуураас гадуур хэрэглэвэл мөн адил төлбөртэй болж болно. Түүнчлэн дотор муухайрах, бөөлжихийг намдаах эм, цагаан эс өсгөх тарилга, шим тэжээл болон өвдөлттэй холбоотой зарим эмчилгээ хэрэглээний нөхцөлөөсөө хамаараад төлбөрт орох тохиолдол бий. Тооцооны хуудсан дээрх төлбөртэй мөр нь заавал шинээр нэмэгдсэн чиглэсэн эм гэсэн үг биш.
Бүтэн төлбөр ба бүрэн даатгалын хооронд завсрын шат бас байдаг. Сонгомол даатгал (선별급여) гэдэг нь өвчтөний хариуцах хувийг 30, 50, 80 хувь гэх мэтээр тусад нь тогтоодог арга; хавдрын онцгой тооцооны хөнгөлөлт (산정특례) хамаарах даатгалтай зүйлд өвчтөний хариуцах хувь эрс багасдаг. Батлагдсан заалтаас гадуур хэрэглэх хавдрын эмчилгээ (заалтаас гадуурх хэрэглээ, off-label use) нь эмнэлгийн дотоод хороо, хяналтын байгууллагын зөвшөөрлийн журам дамжиж, төлбөртэйгөөр хийгддэг тусдаа зам бөгөөд стандарт эмчилгээнээс гадуур санал болгодог, нотлогдоогүй тарилгын аргуудаас өөр зүйл юм. Эмнэлзүйн судалгаанд оролцвол судалгааны эмийг үнэ төлбөргүй олгох тохиолдол ч бий.
Дараагийн үзлэгт очихоос өмнө дараах дарааллаар тодруулбал тустай. Нэгд, бичигдсэн эм бүрийг нэрээр нь бичиж, тус бүр нь даатгалтай, сонгомол даатгалтай, эсвэл төлбөртэй эсэхийг асуух. Хоёрт, төлбөртэй бол нэг мөчлөгийн ойролцоо дүн болон төлөвлөсөн мөчлөгийн тоог хамт тодруулах. Гуравт, нэмэлт шинжилгээ хийлгэх буюу эмчилгээний шат өөрчлөгдсөнөөр даатгалын шалгуурт нийцэх боломж байгаа эсэхийг асуух. Дөрөвт, төлбөртэй эмчилгээний зөвшөөрлийн маягт дээр гарын үсэг зурахаас өмнө тайлбарыг дахин сонсож, эмнэлгийн төлбөр тооцоо болон даатгалын зөвлөгөөний цонхонд бичиг баримтаа шалгах. Тавд, хувийн даатгалын гэрээний нөхцөл, эмийн компанийн өвчтөнд туслах хөтөлбөр, өвчтөний хариуцах дээд хязгаарын буцаан олголт болон гамшгийн зардлын дэмжлэгт хамрагдах эсэхийг тусад нь шалгах.
Эцэст нь санах нэг зүйл: даатгалд ордог учраас сул эм, ордоггүй учраас хүчтэй эм гэсэн үг огт биш. Даатгалын хамрах хүрээ нь хуримтлагдсан нотолгоо, захиргааны шийдвэр хоёрын уулзварт тогтдог бол ямар эмийг ямар дарааллаар хэрэглэх нь хавдрын төрөл, шинжилгээний хариу, одоогийн биеийн байдлыг харгалзан эмчийн багтайгаа хамт шийддэг асуудал.
Энэ нийтлэл нь ерөнхий мэдээлэл өгөх зорилготой бөгөөд эмчийн үзлэг, эмчилгээг орлохгүй. Даатгалын журам байнга шинэчлэгддэг бөгөөд хүн бүрд өөр өөрөөр хэрэгждэг тул өөрт хамаарах зүйлээ эмчилгээ хийж буй эмч болон эмнэлгийнхээ төлбөр тооцоо, даатгалын зөвлөгөөний цонхноос заавал тодруулна уу.