Эмчилгээний төлөвлөгөөний тайлбар сонсоод ирэхэд тэмдэглэлийн дэвтэрт хоёр эмийн нэр зэрэгцэн бичигдсэн байх нь бий. Тэгэхэд аль нь өөрт тохирохыг хамгийн түрүүнд асуумаар санагддаг. Кейтруда (идэвхтэй бодис нь пембролизумаб, pembrolizumab) ба Жемперли (достарлимаб, dostarlimab) нь өвчтөнүүдийн дунд байнга хамт дурдагддаг. Эхлээд нэг зүйлийг мэдэх хэрэгтэй: энэ хоёр эм өөр өөр механизмаар үйлчилдэггүй. Хоёулаа дархлааны эсийн гадаргуу дээрх PD-1 уурагт холбогддог моноклон эсрэгбие (monoclonal antibody) бөгөөд дархлааны хяналтын цэгийн дарангуйлагч (immune checkpoint inhibitor) гэсэн нэг бүлэгт багтдаг.
Зарим хорт хавдрын эс PD-1-ээр дамжуулан дохио өгч, Т эсийг довтлохоос сэргийлдэг. PD-1 дарангуйлагч энэ «тоормос»-ыг суллаж, дархлааны эс хавдрын эсийг дахин танихад тусалдаг. Үйлчлэх зарчим нь ижил тул хоёр эмийн ялгаа хүний биеийн онцлогоос илүү өөр зүйлээс хамаардаг. Гол нь ямар хавдарт, ямар шинжилгээний хариутай үед, эмчилгээний хэддүгээр шатанд судлагдаж, зөвшөөрөл авсан явдал юм.
Пембролизумаб нь хамгийн олон төрлийн хавдарт судлагдсан PD-1 дарангуйлагчдын нэг. Меланома, уушгины жижиг бус эсийн хорт хавдар (non-small cell lung cancer), толгой хүзүүний хавдар, шээсний замын хучуур эдийн хавдар (urothelial cancer), ходоод ба улаан хоолойн хавдар, умайн хүзүүний хавдар, гурвалсан сөрөг хөхний хавдар (triple-negative breast cancer), бөөрний хавдар, Ходжкины лимфома зэрэгт хэрэглэгддэг. Дангаар нь эсвэл хими эмчилгээ, бай эмчилгээтэй хослуулан хэрэглэдэг бөгөөд зарим хавдарт мэс заслын өмнө ба дараа ч хэрэглэдэг. Заалтаас хамааран нөхцөл тавигддаг. Жишээлбэл, PD-L1 илрэлийн оноо (TPS эсвэл CPS) тодорхой түвшинд хүрсэн байх, эсвэл ДНХ-ийн үл тохирлын засварын дутагдал (mismatch repair deficiency, dMMR) ба микросателлитын өндөр тогтворгүй байдал (microsatellite instability-high, MSI-H) илэрсэн байх шаардлагатай. Ихэвчлэн 3 эсвэл 6 долоо хоног тутам судсаар тарьдаг.
Достарлимаб нь голчлон умайн дотор салстын хорт хавдарт (endometrial cancer) хэрэглэгдэж ирсэн эм. Гол хоёр хэрэглээтэй. Нэгдүгээрт, цагаан алтны бэлдмэлээр эмчлүүлсний дараа даамжирсан dMMR/MSI-H умайн дотор салстын хавдар. Хоёрдугаарт, даамжирсан болон дахилт өгсөн умайн дотор салстын хавдарт карбоплатин, паклитакселтэй хамт хэрэглэх эхний шатны эмчилгээ. Зарим улсад dMMR хатуу хавдрын (solid tumors) хүрээнд зөвшөөрөл нь өргөжсөн. Орон нутагт тархсан dMMR шулуун гэдэсний хавдарт мэс заслын өмнө энэ эмийг хэрэглэсний дараа хавдар харагдахгүй болсон тохиолдлууд мэдээлэгдэж, анхаарал татсан. Гэвч урт хугацааны үр дүн хараахан хуримтлагдаж байгаа бөгөөд зөвшөөрөл, даатгалын хамрах хүрээ нь улс орон, цаг хугацаанаас хамаарч өөр өөр байна. Эхний хэдэн тунг 3 долоо хоног тутам, дараа нь 6 долоо хоног тутам тарих нь түгээмэл.
Умайн дотор салстын хавдар шиг хоёр эм хоёулаа сонголтод багтдаг тохиолдол ч бий. Гэхдээ энэ хоёр эмийг ижил нөхцөлд шууд харьцуулсан судалгаа (head-to-head trial) бараг байхгүй тул аль нэг нь илүү сайн үйлчилнэ гэж дүгнэхэд хэцүү. Бодит байдал дээр эмчийн баг олон хүчин зүйлийг хамт харж шийддэг. Үүнд хавдрын MMR төлөв, хамт хэрэглэх эм (хими эмчилгээ эсвэл ленватиниб зэрэг бай эмчилгээ), тухайн улсын зөвшөөрөл ба даатгалын шалгуур, тарих хуваарь, өмнөх эмчилгээний түүх орно.
Тиймээс «хэнд тохирох вэ» гэдэг асуултын хамгийн ойр хариулт ихэвчлэн эд эсийн шинжилгээний дүгнэлтэд байдаг. Эмийн хэрэглээг тодорхойлдог шинжилгээнүүд: MMR-ийн дөрвөн уураг (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2)-ийн иммуногистохими будалт (immunohistochemistry), MSI шинжилгээ, PD-L1 шинжилгээ, мөн дараагийн үеийн дараалал тогтоолтоор (next-generation sequencing, NGS) тодорхойлох хавдрын мутацийн ачаалал (tumor mutational burden, TMB). PD-L1-ийг хавдрын төрөл бүрт өөр аргаар, өөр босго утгаар үнэлдэг тул ижил тоо өөр утгатай байж болно. Мөн хавдар dMMR гарвал удамшлын хорт хавдрын хам шинж болох Линчийн хам шинжийн (Lynch syndrome) магадлалыг шалгахын тулд удамшлын зөвлөгөө эсвэл нэмэлт шинжилгээ санал болгож магадгүй.
Хоёр эм нэг бүлэгт багтдаг тул анхаарах гаж нөлөө нь ч төстэй. Дархлаа эрүүл эрхтнийг довтлох үед дархлаатай холбоотой гаж нөлөө (immune-related adverse events) үүсч болно. Харьцангуй түгээмэл нь бамбай булчирхайн үйл ажиллагааны өөрчлөлт, тууралт ба загатнаа, суулгалт ба бүдүүн гэдэсний үрэвсэл (colitis), элэгний үзүүлэлт ихсэх, уушгины үрэвсэл (pneumonitis) юм. Ховор тохиолдолд бөөрний дээд булчирхай ба гипофизийн дутагдал, 1-р хэлбэрийн чихрийн шижин, зүрхний булчингийн үрэвсэл (myocarditis) үүсч болох бөгөөд зарим нь эмчилгээ дууссанаас хэдэн сарын дараа илэрдэг. Дараах шинж тэмдэг илэрвэл дараагийн үзлэгийг хүлээлгүй эмнэлэгтээ мэдэгдэх нь аюулгүй: өдөрт олон удаа үргэлжлэх суулгалт эсвэл цустай өтгөн, шинээр гарсан ханиалга ба амьсгал давчдах, нүд арьс шарлах, хүчтэй ядаргаа ба толгой эргэх, огцом ихэссэн цангалт ба байнга шээх. Аутоиммун өвчин, эрхтэн шилжүүлэн суулгалт, стероид хэрэглэж буй эсэхээ эмчилгээ эхлэхээс өмнө заавал хэлээрэй.
Нэг PD-1 дарангуйлагчаар эмчлүүлж байхад өвчин даамжирвал ижил бүлгийн өөр эм рүү шилжихэд үр дүн сэргэнэ гэх нотолгоо хязгаарлагдмал. Нэр нь өөр байх нь механизм нь өөр гэсэн үг биш тул дараагийн сонголт юу болохыг тусад нь асуух нь илүү тустай.
Дараагийн үзлэгт очихоосоо өмнө асуултаа дараах дарааллаар бэлдвэл яриа хялбар болно. Нэгдүгээрт, хавдрын төрөл, үе шат, одоо эмчилгээний хэддүгээр шатанд байгаа. Хоёрдугаарт, эд эсийн шинжилгээний дүгнэлт дэх MMR·MSI ба PD-L1-ийн хариу, шинжилгээ хийсэн огноо. Гуравдугаарт, санал болгосон эмийг дангаар нь эсвэл өөр эмтэй хамт хэрэглэх эсэх, хэр давтамжтай, нийт хэр удаан тарих. Дөрөвдүгээрт, тухайн заалтад даатгал хамрагдах эсэх ба өөрөө төлөх зардал. Тавдугаарт, одоо хэрэглэж буй эм, бамбай булчирхай болон аутоиммун өвчний түүх. Зургаадугаарт, гаж нөлөө гарвал хэнд хандах ба яаралтай тусламжид хэзээ очих.
Энэхүү нийтлэл нь ерөнхий эрүүл мэндийн мэдээлэл бөгөөд эмчийн үзлэг, зөвлөгөөг орлохгүй. Эм сонгох болон эмчилгээний төлөвлөгөөний талаар эмчлэгч эмчтэйгээ заавал зөвлөлдөнө үү.